Особенности работы медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон)

1. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее- территориальный фонд) до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и не имеет права в течение года, в котором она осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления (части 2 и 4 статьи 15 Федерального закона).
2. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона).
3. Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 39 Федерального закона).
4. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС (часть 6 статьи 15 Федерального закона).
5. Медицинские организации имеют право (часть 1 статьи 20 Федерального закона):
   1. получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом;
   2. обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона.
6. Медицинские организации обязаны (часть 2 статьи 20, часть 4 статьи 39 Федерального закона):
   1. бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
   2. вести в соответствии с Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам предоставлять эти сведения в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию (часть 1 статьи 47 Федерального закона);
   3. предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
   4. представлять счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь;
   5. предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
   6. использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
   7. размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
   8. предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС;
   9. использовать средства нормированного страхового запаса Федерального фонда, нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
   10. использовать средства нормированного страхового запаса территориального фонда для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в порядке, предусмотренном частью 6.6 статьи 26 настоящего Федерального закона;
   11. выполнять иные обязанности в соответствии с Федеральным законом.
7. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Федерального закона).
8. В сфере ОМС для медицинских организаций установлены единые требования и правила информационного взаимодействия при организации расчетов за оказанную медицинскую помощь, регулируемые Общими принципами построения и функционирования информационных систем, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 г. № 79, Порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 31.03.2021 г.
   № 34н, и принимаемыми на территории Республики Марий Эл Порядком информационного взаимодействия между участниками системы ОМС Республики Марий Эл при организации расчетов за оказанную медицинскую помощь и Порядком использования средств защиты информации при осуществлении информационного взаимодействия в корпоративной сети передачи данных территориального фонда.

Контроль за деятельностью медицинских организаций:

1. Территориальный фонд ОМС (пункты 8 и 12 части 7 статьи 34 Федерального закона):
   1. обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
   2. осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
2. Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС (пункт 2 части 3 статьи 39 Федерального закона).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (часть 8 статьи 40 Федерального закона).

Ответственность медицинских организаций:

1. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (часть 8 статьи 39 Федерального закона).
2. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (часть 9 статьи 39 Федерального закона).

Обращаем Ваше внимание, что ознакомиться с нормативными документами, регламентирующими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, можно в разделе нашего сайта Нормативные документы.