Порядок решения спорных вопросов и обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Порядок решения спорных вопросов и обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен главой X приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (пункты 82-85) (далее – Порядок контроля).

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

• обоснование претензии;
• перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
• материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;
• результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Экспертная комиссия территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии, рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Обращаем внимание, что форма претензии утверждена приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н (действие с 29.10.2022)

Результаты проведенных повторных экспертиз в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 Порядка контроля, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.